第360期专访 | 北京天坛医院宫剑:儿童颅内肿瘤相符并梗阻性脑积水的治疗策略

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原标题:第360期专访 | 北京天坛医院宫剑:儿童颅内肿瘤相符并梗阻性脑积水的治疗策略

神外前沿访谈

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总第360期

神外前沿讯,幼儿神经外科的临床做事中,除了处理天赋性脑积水外,还要面对为数多多的颅内肿瘤等病变引发的梗阻性脑积水。肿瘤可直接壅塞脑脊液循环,迥异部位的肿瘤相符并梗阻性脑积水的概率高达20-80%。

对这片面颅内肿瘤引首的梗阻性脑积水,原形选择植入分流管的分流术,照样无异物植入的造瘘术,或是一次性手术同时解决肿瘤和脑积水?现在业界行家有着迥异的不都雅点。

神外前沿新媒体期待为神外业内挑供一个不都雅点碰撞与商议的平台,请各位行家畅所欲言、各抒己见。

近日,就脑积水分流术的话题,神外前沿专访了北京天坛医院幼儿神经外科 宫剑教授,他态度显明地外示,针对儿童颅内凶性肿瘤相符并梗阻性脑积水,脑室-腹腔分流手术先走缓解脑积水,不光异国过时,还凸显出重大上风,若太甚强调造瘘术无异物植入,而无视其较高的脑积水再发率,显明是一个误区。

以下是对话实录:

神外前沿:有不都雅点认为“分流手术过时了”,请示如何评价?

宫剑: 吾想先谈一入手术匠和外科大夫的区别,手术匠是要能够保证外科手术顺手完善,至于后续治疗周期再展现题目,不是手术匠所能预判息争决的;而外科大夫必定要关心患儿全周期治疗过程,前期手术为后续辅助治疗挑供足够的坦然保障。

儿童颅内肿瘤相符并梗阻性脑积水相等常见,迥异肿瘤有迥异的治疗策略,对于脑积水消弭后还必要肿瘤切除及放化疗的凶性脑肿瘤患儿,大力选举脑室-腹腔分流术先走缓解脑积水,不光异国过时,还将发挥决定性作用,造福普及患儿。

神外前沿:儿童颅内肿瘤相符并梗阻性脑积水的比例有多高?治疗原则是什么?

宫剑: 儿童颅内肿瘤约57%位于中线部位,如鞍区(17%)、松果体区(8%)、第四脑室(20%)。肿瘤可直接壅塞脑脊液循环,迥异部位的肿瘤相符并梗阻性脑积水的概率高达20-80%,使患儿受到肿瘤和脑积水的双重影响。

按照吾院的诊疗规范,儿童颅内肿瘤相符并梗阻性脑积水,最先要消弭梗阻性脑积水,缓解高颅压危象,再容易治疗肿瘤。

神外前沿:治疗梗阻性脑积水有哪些手术手段?手术优弱点?

宫剑: 针对梗阻性脑积水,临床主要采取侧脑室-腹腔分流术和内镜下三脑室底部造瘘术。分流手术历经百余年的发展,分流装配日臻完善,至今普及行使于临床,特点是浅易、坦然、有效,弱点是体内异物植入。

世界上第一台三脑室底部造瘘术是1923年经由过程输尿管镜完善的,具有当代意义的内镜下三脑室底部造瘘术则是在近二、三十年荣华发展,益处是无异物植入,弱点是脑积水复发率较分流术高。

原由三脑室底部造瘘手术是新兴手术,避免了异物植入,战败后还能靠分流手术补救,所以,受到普及患儿家长的认同;但是,很多临床大夫,对儿童颅内肿瘤相符并梗阻性脑积水如那里理,匮乏同一意识,认为分流手术过时了,造瘘术才是先辈的,不论何栽病例都一味的采用造瘘手术,展现了很多题目,主要者甚至危及了患儿生命。

神外前沿:有不都雅点认为一次性手术能同时解决肿瘤和脑积水,如何望待?

宫剑: 这栽治疗理念风险高。第一、术中易展现急性脑膨出导致手术战败;第二、术后原由残渣、血凝块、止血原料的阻滞及后续放化疗致片面肿胀引首的急性脑积水再发生率高达30%,主要者危及生命。

吾们频繁遭遇外院切除肿瘤后,放化疗期间骤然脑积水再发导致晕厥,来天坛医院急诊拯救的病例。

所以,北京天坛医院幼儿神经外科行为全世界最大儿童颅内肿瘤手术治疗中央,不选举此栽治疗理念。针对凶性脑瘤,吾们照样提出分两步走,先消弭脑积水,再切除肿瘤。

神外前沿:若最先消弭脑积水,是选择三脑室底部造瘘术照样脑室-腹腔分流术?

宫剑: 原形上,两栽术式均可有效缓解梗阻性脑积水;但是,原由漏斗部位于三脑室脑脊液循环最矮处,造瘘口易被后续切除肿瘤的手术残渣或血凝块阻滞,所以,三脑室底部造瘘术后脑积水再发生率高于脑室-腹腔分流术(33.3% vs 4.3%),造瘘战败的患者必要再次走分流术添以补救。

所以,除了视路胶质瘤只能先走分流手术,针对松果体区及后颅窝凶性肿瘤相符并梗阻性脑积水,均提出先走分流手术添以缓解。

吾们认为,分流术在后续肿瘤切除过程中全程发挥主要作用:术前将患者状态调至最佳,术中维持矮颅压,术后能有效保障患者放化疗的坦然。唯一的弱点是患儿体内植入异物,何时去除,吾们也在一连摸索,前挑是肿瘤要达到临床治愈。

神外前沿:这几栽术式,机票酒店在儿童颅内肿瘤的后期治疗上,有什么迥异?

宫剑: 患儿在放化疗期间,常因脑结构顺答性变差致脑室膨胀,展现高颅压症状而急诊就诊。对于分流术后患儿,只需下调分流泵压力后不息放化疗;而对造瘘术后患儿,原由无法限制脑脊液循环的流量流速答对顺答性转折而只能再走分流手术,势必打断平常的放化疗周期,影响放化疗造就;主要者或因拯救不敷时,失踪不息放化疗的机会。

分流手术发展至今已历百年,长盛不衰,必有其相符理性;一味强调造瘘术无异物植入而屏舍分流手术不相符临床实际:若患儿已度过了高风险的手术关,却在后续放化疗期间因再着急性脑积水而物化亡,着实怅然。分流手术正益能够将这一风险降至最矮。

简而言之,对于中线区凶性肿瘤,在消弭脑积水后还必要肿瘤切除及放化疗的患者,提出采取脑室-腹腔分流术。

神外前沿:若先走分流手术会导致颅内凶性肿瘤腹腔播散种植吗?

宫剑: 关于颅内凶性肿瘤经分流管腹腔种植迁移的题目,1954年-2017年,63年间全球报道疑心的经分流管播散迁移者仅106例;很多学者认为,颅内凶性肿瘤迁移播散为自然过程,与分流管无关。本人从事幼儿神经外科二十余年,未见一例经分流管凶性脑瘤腹腔种植的患者。

经由过程案例讲“规范”

《北京天坛医院针对儿童颅内肿瘤相符并梗阻性脑积水的诊疗规范》经由过程如下案例进走讲解。

(1) 颅咽管瘤

重大囊性颅咽管瘤相符并梗阻性脑积水,患儿常展现急性高颅压症状甚至失明;提出急诊立体定向下OMAYA囊植入后抽吸囊液,可有效缓解脑积水并恢复视力;继而再择期容易的切除肿瘤;

(2)后颅窝囊性星形细胞瘤

临床所见后颅窝重大囊性星形细胞瘤相符并梗阻性脑积水的患儿往往首病急,高颅压症状清晰,甚至嗜睡混沌。这栽情况必要急诊走肿瘤囊腔穿刺,抽出肿瘤囊液10-20毫升后,患儿临床危象会清晰缓解。再择期全切肿瘤,不需放化疗,患儿能够临床治愈。

(3)顶盖星型细胞瘤

约10% 的 中脑导水管褊狭患儿相符并顶盖星型细胞瘤,该类肿瘤滋长缓慢,大片面不必要手术治疗;若相符并梗阻性脑积水展现高颅压症状,可采用内镜下三脑室底部造瘘手术消弭脑积水,实在郑重。

(4)松果体区生殖细胞瘤

经由过程临床原料:性别、年龄、肿瘤标记物、影像学的综相符判定,高度疑心松果体区生殖细胞瘤的患儿相符并梗阻性脑积水,视脑积水主要水平而定:轻度无症状者,直接走诊断性放疗;中重度脑积水相符并高颅压症状,先走内镜下三脑室底部造瘘实在缓解脑积水后再走后续治疗;松果体区生殖细胞瘤无需手术切除能够治愈。

(5)鞍区生殖细胞瘤

经由过程临床原料:性别、年龄、肿瘤标记物、影像学的综相符判定,高度疑心鞍区生殖细胞瘤的患儿相符并梗阻性脑积水,视脑积水主要水平而定:轻度无症状者,直接走诊断性放疗;中重度脑积水相符并高颅压症状,先走侧脑室OMAYA囊植入,抽吸脑脊液缓解脑积水后,再走诊断性放疗;在后续治疗中,待瘤体缩短或湮灭,脑积水缓解后拔除OMAYA囊。鞍区生殖细胞瘤无需手术切除能够治愈,且体内不留异物。

(6)脉络丛乳头状瘤

儿童脑室内脉络丛乳头状瘤多相符并脑积水,与循环梗阻及瘤体太甚排泄脑脊液相关,提出直接切除肿瘤。但是,约16%患儿会展现脑室穿通硬膜下张力性积液,1岁以下患儿原由脑脊液排泄兴旺,蛛网膜颗粒重接收能力不走熟,提出走分流手术消弭张力;1岁以上患儿可先试走三脑室底部造瘘术,若战败,再走分流手术补救。

(7)中线区凶性肿瘤

儿童中线区常见的凶性肿瘤,如鞍区的视路胶质瘤,松果体区同化生殖细胞瘤,四室区域髓母细胞瘤或室管膜瘤等,若相符并梗阻性脑积水,治疗周期长,环节多,必要特殊偏重。这类肿瘤全治疗周期包括:脑室-腹腔分流术缓解脑积水-肿瘤全切或片面切除(如:视路胶质瘤)-放疗(如:髓母细胞瘤,视路胶质瘤,间变室管膜瘤)或化放疗(生殖细胞类凶性肿瘤)等。

受访行家简介

宫剑, 教授,主任医师,博士钻研生导师,北京天坛医院幼儿神经外科病区副主任(主办做事),周详负责病区医疗,科研,教学做事。主要钻研倾向:1.儿童颅内肿瘤;2.儿童天赋性疾患。现在主办科技部十三五、国家自然科学基金等多项课题,国内外专科杂志发外医学论著30余篇。现在担任中国医师协会神经外科医师分会幼儿行家委员会副主任委员,中国医药哺育协会幼儿神经外科分会副主任委员。

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